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En este epígrafe se hace referencia exclusivamente al Sistema Nacional de Salud que, como ya se ha expuesto, representa la esencia de la asistencia sanitaria pública en nuestro país.<br>El mapa referido a la distribución del ''[[:Archivo:XXX|Personal de atención primaria]]'' en las diferentes comunidades autónomas permite extraer dos conclusiones principales con relación al número y distribución de profesionales: por una parte, el volumen demográfico determina el número de personas que trabajan en atención primaria en la mayor parte de autonomías. Es importante reseñar que esta relación no es tan directa en Castilla y León o en País Vasco, lo que habla de un mayor esfuerzo presupuestario en esta línea. La segunda conclusión es que la distribución entre tipo de personal es similar en todos los territorios, teniendo el peso principal el personal médico, de enfermería y el no sanitario. En cualquier caso, son varias las prioridades estratégicas a este respecto, como asegurar condiciones de trabajo adecuadas que favorezcan la estabilidad y permanencia de los profesionales, garantizar la planificación del personal sanitario a medio y largo plazo e implementar estrategias que permitan una gestión más eficiente del personal actualmente disponible.<br>La Ley General de Sanidad y el Real Decreto 137/1984 sobre estructuras básicas de salud establecen que los Servicios de Salud de las comunidades autónomas planificarán con criterios de racionalización de los recursos, de acuerdo con las necesidades sanitarias de cada territorio. La base de la planificación será la división de todo el territorio en demarcaciones geográficas: áreas de salud y zonas de salud. La ordenación territorial de los servicios es competencia de las comunidades autónomas y se basará en la aplicación de un concepto integrado de atención a la salud.<br>Las '''áreas de salud''' son las estructuras fundamentales del sistema sanitario y las actividades sanitarias que se desarrollen en las mismas se prestarán desde el ámbito de la atención primaria y el de la atención especializada. Las áreas se delimitan teniendo en cuenta factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, climatológicos y de dotación de vías y medios de comunicación. Extienden su acción a una población no inferior a 200.000 habitantes ni superior a 250.000. Se exceptúan de esta regla los archipiélagos de Baleares y Canarias y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, que pueden acomodarse a sus específicas peculiaridades. En todo caso, cada provincia tiene, como mínimo, un área de salud.<br>Como se puede apreciar en el mapa de ''[[:Archivo:EnelaboracionXXX|Áreas de salud]]'', la '''delimitación de las áreas de salud''' no guarda relación estricta con la delimitación territorial de las provincias, aunque se aproxima bastante en algunos territorios. Tiene su razón de ser, ya que hay provincias con una gran densidad de población y un número sustancial de municipios lo que lleva a establecer varias áreas.jpgLos casos más llamativos son la Comunitat Valenciana y Andalucía con un número alto de áreas; aunque no así Cataluña. La configuración de las áreas de salud en Asturias está condicionada por la orografía. Este mapa muestra claramente las diferencias de criterios entre comunidades autónomas. No se debe olvidar que cada área conlleva la disponibilidad de, al menos, un hospital general; aspecto que tiene implicaciones en la accesibilidad y el gasto sanitario en atención especializada y la disponibilidad de recursos humanos.<br>Las '''zonas de salud''' representan el marco territorial de la atención primaria y supone una demarcación de población (entre 5.000 y 25.000 habitantes, en general) y geográfica para proporcionar una atención continuada, integral y permanente. Cada zona de salud debe disponer, como estructura física y funcional, de un '''centro de salud''' donde se desarrollen las actividades y funciones de un equipo de atención primaria. Tanto en el medio rural como en el urbano pueden existir '''consultorios locales''' con el fin de favorecer la accesibilidad a la asistencia sanitaria. Prácticamente todos los municipios de España tienen una estructura de atención primaria (ver mapa ''[[:Archivo:XXX|rightCentros de atención primaria]]''). Destaca Castilla y León con una amplísima red de consultorios (94% de los centros de atención primaria); en el polo opuesto, Galicia (14%) ha optado por dotar a cada municipio de un centro de salud. Hay que tener presente que el volumen de población y la accesibilidad viaria condicionan la organización de la atención primaria.<br>En resumen, el SNS se organiza en dos niveles asistenciales: la atención primaria como expresión máxima de accesibilidad y equidad en el acceso; y la atención especializada (hospitales y centros de especialidades) donde se prestan cuidados y atención de mayor complejidad. Diversos mecanismos garantizan la adecuada coordinación entre ambos niveles para asegurar la continuidad de los cuidados. Es importante tener presente que en los dos niveles se presta atención terapéutica, diagnóstica, de rehabilitación y de prevención y promoción de la salud.<br>El mapa de ''[[:Archivo:XXX|thumbHospitales según finalidad asistencial]]'' evidencia que claramente priman los hospitales generales (conocidos también como hospitales de agudos). Los hospitales especializados están destinados a la atención de procesos determinados o a pacientes de una determinada edad o característica (hospitales exclusivamente quirúrgicos, materno-infantil, oftalmológico, etc.). Este último tipo de hospital solo se localizan en determinadas provincias.<br>Los '''hospitales de salud mental y de toxicomanías''', destinados a la atención de pacientes con problemas de salud mental no agudos o derivados de toxicomanías (los ingresos agudos se realizan en hospitales generales al estar integrada la atención a la salud mental con el resto de patologías), son un complemento de internamiento para procesos y pacientes concretos que precisan ingreso para una atención no aguda donde se enfoca el proceso asistencial y de cuidados a una rehabilitación y reinserción social. Todas las comunidades autónomas tienen algún hospital de salud mental destacando algunos casos como Zaragoza o Barcelona. Este tipo de centros y su distribución en el territorio no obedece estrictamente a una planificación de necesidades, ya que muchos de estos hospitales dependían de las diputaciones provinciales en sus orígenes.<br>Es muy importante analizar la presencia de '''hospitales de media y larga estancia''' en el territorio nacional. Inmersos en un proceso de envejecimiento y de predominio de las patologías crónicas, este tipo de hospitales ofrecen una alternativa al internamiento en el hospital general, liberando camas de agudos para procesos que requieren cuidados y procedimientos más intensivos y complejos. No hay que olvidar que en este tipo de hospitales se potencian ampliamente unos cuidados de enfermería y la rehabilitación con la finalidad de mejorar la capacidad funcional y calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, su dotación es casi residual en algunas comunidades (Galicia no dispone de este recurso); solo destaca Cataluña, con una importante dotación de esta estructura asistencial, en especial en Barcelona y Girona.<br>La lectura del mapa de la ''[[:Archivo:XXX|300pxAccesibilidad a la red hospitalaria]]'' muestra un patrón geográfico vinculado a la densidad de población y a la dotación de hospitales. En la zona costera, la accesibilidad es realmente buena; no así en el centro del territorio, exceptuando obviamente Madrid y las capitales provinciales. El número de zonas de salud con una distancia a su hospital de referencia superior a una hora es importante. Son zonas que se corresponden a áreas poco pobladas o con una orografía que complica los desplazamientos, como en el caso del Pirineo oscense y leridano, con un relieve en valles paralelos que obliga a largos recorridos por carretera. No se debe interpretar como una desatención sanitaria a la población de estas zonas, ya que la dificultad del transporte terrestre se suple en muchos casos con el apoyo del trasporte aéreo (incluso con vuelo nocturno) en caso de urgencia. Este apoyo es vital para aquellos procesos que se denominan “tiempo puerta-aguja”, como son los procesos de infarto agudo de miocardio o los accidentes isquémicos cerebrales y otros como los traumatismos cráneoencefálicos. Un caso interesante son las zonas limítrofes con Portugal, que podrían beneficiarse de una asistencia sanitaria transfronteriza en el caso de disponer de un hospital en aquel país más accesible que su hospital de referencia.<br>La disponibilidad de camas en el SNS según su finalidad (ver mapa ''[[:Archivo:XXX|XXXCamas en hospitales según finalidad asistencial]]'') muestra la clara orientación del sistema hacia los procesos agudos, ya que representan el grueso de la demanda asistencial. Las comunidades de Madrid, Comunitat Valenciana, Cataluña y Andalucía concentran el mayor número de camas de agudos. Las camas para pacientes con procesos de salud mental (no pacientes agudos) y para el tratamiento de toxicomanías no tiene un patrón homogéneo en el territorio en coherencia con este tipo de hospitales. Claramente hay una desigualdad en la disponibilidad de este recurso por territorio. Más llamativo aún es la disponibilidad de camas de media y larga estancia; recurso cada vez más necesario como ya se ha mencionado. Hay una carencia global en el conjunto del sistema, pero en algunas comunidades autónomas es especialmente llamativa, como el caso de Andalucía con una generosa dotación de hospitales generales y una manifiesta carencia de hospitales de media y larga estancia. Esta carencia repercute negativamente en la efectividad, calidad y eficiencia del sistema en su conjunto, así como en la satisfacción del usuario y familiares.<br>Uno de los puntos débiles de nuestro SNS es la lista de espera para procedimientos quirúrgicos. La capacidad resolutiva de este grave problema está muy condicionada a la disponibilidad de '''quirófanos'''.<br>No obstante, claramente se identifica diferencias llamativas entre unas comunidades en el número global de quirófanos, destacando en particular la amplia dotación en comunidades como Cataluña, Madrid o Andalucía. Un dato importante a tener en cuenta es el número de quirófanos robotizados, ya que supone una mejora en la calidad y seguridad en determinados procesos quirúrgicos. Las diferencias son también sustanciales. En el momento actual, donde la atención especializada se focaliza en incrementar los procesos ambulatorios, la foto de los quirófanos no estaría completa sin una visión de la presencia de la cirugía mayor ambulatoria (procesos quirúrgicos sin necesidad de ingreso del paciente), que representa una mejora en la efectividad, eficiencia y satisfacción del paciente con el proceso quirúrgico. Se observa como Cataluña potencia esta modalidad asistencial; en el polo opuesto se encuentran los centros dependientes de INGESA (Ceuta y Melilla), que no disponen de la misma (tampoco de quirófano robotizado).<br>Un dato importante a tener en cuenta es el número de quirófanos robotizados, ya que supone una mejora en al calidad y seguridad en determinados procesos quirúrgicos: menos complicaciones, menos dolor y pérdida de sangre, hospitalización más breve con una recuperación más rápida y con cicatrices de menores dimensiones y menos visibles. Además, disponer de esta tecnología abre la puerta a la implantación de la telecirugía robótica, donde el paciente es intervenido por un cirujano que puede estar localizado a miles de kilómetros en otro centro hospitalario. En España ya hay experiencias recientes, aunque son puntuales. Las oportunidades que puede dar a los hospitales alejados de los grandes centros hospitalarios van a suponer un revulsivo organizativo y asistencial.<br>La disponibilidad de equipos de alta tecnología sanitaria ha dado un cambio sustancial en el SNS en los últimos años gracias a la disponibilidad de fondos específicos para la renovación tecnológica. Prácticamente en todas las provincias se dispone de un acelerador lineal (especialmente utilizados en el tratamiento de procesos tumorales). La disponibilidad de equipos de tomografía por emisión de positrones (PET) –tecnología diagnóstica- no es tan amplia, pero todas las comunidades autónomas disponen al menos de un equipo. Otras pruebas de imagen como la resonancia magnética o el escáner (TC) están disponibles en todas las provincias; este tipo de pruebas representan la base de gran parte de los diagnósticos médicos. Un dato importante es que los centros hospitalarios que dependen de INGESA tienen una dotación muy reducida y limitada a equipos de radiodiagnóstico (Melilla, por ejemplo, no cuenta con equipos de resonancia magnética); es decir, que los habitantes de estas ciudades autónomas necesitan desplazarse a la Península para tratamientos de oncología radioterápica (aceleradores y braquiterapia) o para pruebas de PET, puesto que tampoco hay cobertura privada.<br>
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