Discusión:Población, poblamiento y comorbilidad

La pandemia COVID-19 en España. Primera ola: de los primeros casos a finales de junio de 2020

Monografías del Atlas Nacional de España. {{{Contenido}}}

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Población y poblamiento

En este capítulo se abordan tres cuestiones que, en principio, pueden afectar al comportamiento y evolución de una pandemia, en este caso la producida por COVID-19. Son, por ello, características previas a su llegada. Por un lado, están algunos rasgos demográficos y la estructura del hábitat, por otro, el padecimiento de algunas afecciones o enfermedades por parte de la población que pudieran ser factores de riesgo para una determinada pandemia. La población y poblamiento se trata en primer lugar y, a continuación, se estudian las comorbilidades.

Resulta plausible pensar que la magnitud del censo de personas que habita en los asentamientos humanos, la condición de su composición por edades, la densidad ocupacional en los hogares, la esperanza de vida en buena salud y el tipo de poblamiento son características que pueden influir en que los efectos sanitarios de la pandemia vayan a ser más o menos acusados. No son, obviamente, los únicos factores que explican el mayor o menor grado de incidencia de esta, ni siquiera puede que sean los más importantes, pero se configuran como el marco de acogida de aquella y pueden favorecer u obstaculizar su difusión.

A 1 de enero de 2020, España tenía empadronados 47.450.795 habitantes y registraba una densidad media de 93,6 hab./km². Es el cuarto país de la Unión Europea por su volumen demográfico y ocupa el puesto decimoséptimo por densidad de población. En España, la distribución espacial de la población es muy contrastada entre una periferia peninsular e insular con mayor densidad y un interior con un tejido social más débil a excepción de la aglomeración madrileña o algún otro enclave como Zaragoza o Valladolid.

Un segundo contraste espacial de notable significación es el que muestra nuestro país en el desigual peso de la población asentada en municipios rurales y urbanos. El criterio utilizado para la representación de esta variable con el fin de discernir una de otra es el que estableció la Ley del Desarrollo Rural de 2007 al considerar municipios rurales aquellos que cuentan con menos de 5.000 habitantes (ver mapa Población rural). Bien se sabe que fijarse en un único criterio como el citado, que atiende tan solo a la magnitud cuantitativa, puede resultar insuficiente para un cabal discernimiento; no obstante, sí puede ser una primera aproximación suficientemente válida. Para el conjunto de España, 5.690.617 habitantes viven en los 6.827 municipios con esta condición, lo que supone un 12% del total de la población española y un 84% de sus municipios.

En este caso, la disparidad territorial es menos marcada, aunque sigue notándose la diferencia entre un interior peninsular más pobre en población rural en términos absolutos, aunque no es así en términos porcentuales respecto al total de población provincial, que es claramente notable. Galicia destaca por su singularidad al registrar valores altos en los dos indicadores citados, el peso en términos absolutos y relativos. Téngase en cuenta que, como se ha indicado antes, el criterio es puramente estadístico y no funcional. No son pocos los municipios a los que se les ha atribuido la condición de rural, aunque su población, sin embargo, no desempeña una actividad económica ligada a lo rural, sino que más bien está directamente relacionada con sectores económicos de la industria o los servicios. A este respecto, cabe señalar numerosos casos en los territorios turísticos o en el ámbito periurbano.

En el mapa que representa la Macrocefalia urbana se pueden constatar tres hechos notables. En primer lugar, queda bien dibujado el arco mediterráneo, desde Andalucía occidental a Cataluña, con una cierta preponderancia de municipios primados con una población cuantiosa y, en menor medida, el litoral atlántico gallego, cornisa cantábrica y los archipiélagos balear y canario; en el interior peninsular destacan Madrid, Valladolid y Zaragoza. En segundo lugar, se percibe un claro contraste entre la parte central de la Meseta norte y el conjunto de la Meseta sur, siendo más significativa la presencia de ciudades primadas más populosas en la primera. Por último, cabe señalar que el peso porcentual de la población en el municipio más habitado es más importante, además de en Madrid, en el interior de la mitad septentrional de España, hecho que denota una primacía más acusada en estos ámbitos, frente a un mayor equilibrio en la distribución espacial de la población en el resto. Hay que destacar que tan sólo en Asturias, Cádiz y Pontevedra la ciudad más poblada no es la capital provincial, sino las ciudades de Gijón, Jerez de la Frontera y Vigo, respectivamente.

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  Mapa de Entidades de población. PDF. Datos Interactivo.
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  Mapa de Población en diseminado. PDF. Datos Interactivo.
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  Mapa de Población en diseminado por municipio. PDF. Datos Interactivo.

A los rasgos propios de la distribución de la población y grado de concentración humana que se acaban de describir, cabe añadir ahora tres aspectos estructurales de notable importancia: la composición por edades, la importancia de los hogares con mayor densidad ocupacional y la esperanza de vida en buena salud.

España tiene un perfil demográfico claramente envejecido. El peso de los sectores de población mayor, los que tienen 85 o más años, alcanza un 3,3%, cifra significativamente alta; los grupos de edad más jóvenes, los de menos de 15 años, suponen, en su conjunto, un 14,4%, hecho que manifiesta una base notoriamente estrecha. En los tres mapas que reflejan el comportamiento de esta variable en las provincias españolas se pueden ver los grandes contrastes espaciales que caracterizan a nuestro país. Para su representación se ha hecho un agrupamiento que incide en una mayor desagregación en el tramo de edades avanzadas.

En el primero de los mapas, el que cartografía el volumen y peso de la población de menos de 60 años, destaca el noroeste peninsular con algunas provincias con menos del 65% de sus habitantes en este grupo; por el contrario, en el centro, sur y este de la Península los valores son más altos con algunas provincias por encima del 75%. Una imagen contrapuesta ofrecen los mapas que representan el peso de la población mayor donde se percibe claramente el mayor envejecimiento demográfico del noroeste peninsular frente al resto.

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  Mapa de Entidades de población. PDF. Datos Interactivo.
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  Mapa de Población en diseminado. PDF. Datos Interactivo.
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  Mapa de Población en diseminado por municipio. PDF. Datos Interactivo.

Por último, dos rasgos que merece la pena destacar son la proporción de hogares con cinco personas o más y la esperanza de vida en buena salud. En cuanto al primero, destacan las provincias de Almería y Murcia con cifras que rondan el 9%, mientras que en el otro extremo algunas provincias de la Meseta septentrional, las provincias de la raya de Portugal, desde Ourense a Cáceres y Asturias bajan hasta el 4%. Las cifras del resto del país son similares a la media nacional.

Para cartografiar la Esperanza de vida en buena salud se utiliza la comunidad autónoma como unidad espacial de análisis y se tiene en cuenta un doble matiz: los años de vida saludable al nacer y los que se estima como tales a partir de los 65 años. En el primer caso, una gráfica muestra la evolución desde 2007 a 2018 con perfiles muy dispares que no permiten deducir comportamientos espaciales bien definidos; en el segundo caso, parece detectarse una mayor extensión de la vida saludable después de los 65 años en el interior y noroeste peninsular, País Vasco y Baleares frente al resto.

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  Mapa de Entidades de población. PDF. Datos Interactivo.
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  Mapa de Población en diseminado. PDF. Datos Interactivo.

Mucho más ilustrativos para los efectos que ahora interesan son los cuatro mapas que aluden al poblamiento; es decir, a la forma en que están implantados los asentamientos en el territorio. En España, frente a la extraordinaria proliferación de núcleos habitados en el noroeste peninsular y la cornisa cantábrica, se distingue el resto del territorio con un número ostensiblemente inferior de asentamientos en cada provincia, aunque un análisis más detenido nos podría demostrar que en su interior se dan, a su vez, matices diferenciales entre ámbitos de mayor proliferación de aldeas, caseríos o lugares habitados y otros con menor implantación (ver mapa de Entidades de población). La población en diseminado –aquella que habita en núcleos al margen del que hace de cabeza municipal– alcanza también valores altos en Galicia, aunque también muestra un peso significativo en la fachada mediterránea. Las razones concurrentes en estos dos entornos pueden ser, obviamente, distintas, así como su origen en el tiempo.

En suma, frente a una mayor dispersión del hábitat en la periferia, bien que sea por motivos geográficos, históricos o funcionales, aparece un interior peninsular con una mayor concentración, si bien con diferencias significativas entre la Meseta septentrional, con núcleos más cercanos unos a otros, aunque de menor tamaño, y la meridional que manifiesta un menor número de asentamientos, guardando una mayor separación entre ellos y con términos municipales más extensos.

De una presentación más generalista, que ha tenido por unidad de análisis a la provincia, se desciende ahora a un mayor detalle con el municipio como referencia espacial. En efecto, el mapa de Densidad de asentamientos a nivel municipal vuelve a mostrar los esperados contrastes entre el noroeste peninsular y la cornisa cantábrica, por un lado, y el resto, por otro, aunque la finura del análisis descubre ámbitos con notable densidad de lugares habitados como es el caso de la Cataluña central y septentrional, la periferia de la aglomeración madrileña, el área central de Salamanca y algunas áreas de la Comunitat Valenciana, el sureste murciano, la Andalucía oriental y algunas islas del archipiélago canario.

El mapa de Población en diseminado por municipio vuelve a mostrar un fuerte contraste entre la periferia –notablemente en Galicia, el occidente asturiano, País Vasco, noroeste de Navarra, Maestrazgo turolense/valenciano y una extensa franja desde la Marina alicantina hasta Cádiz y el interior peninsular con valores elevados en la primera y menores en el segundo, hecho directamente ligado a una mayor dispersión del hábitat en aquella y con una significación mayor de la concentración de la población en las capitales municipales en el resto.

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  Mapa de Entidades de población. PDF. Datos Interactivo.
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  Mapa de Población en diseminado. PDF. Datos Interactivo.
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  Mapa de Densidad de asentamientos. PDF. Datos Interactivo.
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  Mapa de Población en diseminado por municipio. PDF. Datos Interactivo.

Comorbilidad

Comorbilidades más importantes Los diferentes estudios nacionales e internacionales han puesto en evidencia diferencias en la mortalidad entre territorios y en la letalidad de los pacientes infectados por el SARS-CoV-2. Si bien es cierto que parte de esa diferencia se puede atribuir a condicionantes en el acceso a la atención y cuidados sanitarios, otra está vinculada a factores de riesgo o patologías propias de la persona afectada, que condiciona la posible gravedad de la infección y, por lo tanto, la necesidad de recursos sanitarios. No hay un factor de riesgo absolutamente dominante, ni tampoco una patología. Sin embargo, hay unanimidad en la comunidad científica en la identificación de los incluidos en este apartado de esta monografía. Nuestro Sistema Nacional de Salud está constituido por el conjunto de Sistemas de Salud de las comunidades autónomas y, aunque hay diferencias en la gestión y organización de los recursos sanitarios, la esencia es la misma en todos los territorios: acceso universal y gratuito. Durante la actual pandemia se han identificado diferencias en la mortalidad y letalidad entre comunidades autónomas que podrían explicarse en parte por diferencias en la prevalencia de comorbilidades, como se muestra en los mapas. En su valoración, no obstante, siempre se debe tener presente que la edad avanzada y el ser hombre son los dos principales factores demográficos asociados a la severidad y letalidad de la infección por este virus. A continuación se hace una breve descripción de las comorbilidades más significativas. EPOC La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no parece ser un factor predisponente a la infección por SARS-CoV-2, pero una vez que se desarrolla la enfermedad, se tiene un mayor riesgo de hospitalización, ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI) y letalidad. Por otro lado, la clínica respiratoria de la COVID puede en ocasiones confundirse con exacerbaciones de la EPOC, lo que podría retrasar el diagnóstico y condicionar la evolución clínica. El mecanismo fisiopatológico subyacente sería un incremento de expresión de los receptores ACE2 (al que se une el virus para penetrar en la célula) en el epitelio bronquial entre otros. En el registro SEMI-COVID-19 de la Sociedad Española de Medicina Interna en el que se recogen las características clínicas de los pacientes procedentes de datos de hospitales de todo el país, el antecedente de EPOC se encuentra en el 7% de los pacientes. En el mapa se observan claras diferencias en la prevalencia declarada entre territorios, destacando Galicia, Asturias, Extremadura, Aragón o Castilla y León con prevalencias en torno a un 5%; frente a territorios como Illes Balears o Canarias que no alcanzan el 3%. En relación al sexo, llama la atención que la prevalencia en mujeres en algunas comunidades sea superior o igual a la de los hombres cuando es un patología asociada al hábito tabáquico. Hay dos grandes limitaciones en los datos mostrados. La primera es que se basa en datos declarados por el usuario que pueden condicionar un sesgo de información. La segunda, que no son datos ajustados por edad y sexo, por lo que las diferencias mostradas en prevalencia pueden explicarse por una estructura de población diferente. La EPOC es una enfermedad asociada a la edad y las comunidades autónomas de mayor prevalencia son todas ellas comunidades con un peso significativo de la población envejecida. HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión arterial es un factor de riesgo importante que se ha descrito en el 19% de los pacientes con COVID en España. El fundamento biológico se basa en su efecto sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y sobre la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) por sobrexpresión. En los datos mostrados destacan dos hechos: por un lado, las prevalencias declaradas están entre valores del 20-25% en prácticamente todas las comunidades autónomas, siendo Illes Balears la excepción con valores entorno al 10% (la ciudad autónoma de Melilla tiene otra lectura); por otro lado, la semejanza de valores entre hombres y mujeres salvo en los casos de la Comunidad Foral de Navarra y la ciudad autónoma de Melilla. Sin embargo, la interpretación de los datos presenta las mismas limitaciones comentadas en el caso de la EPOC. Aunque este factor de riesgo está asociado a una mayor severidad, según diferentes estudios su peso no parece ser tan alto como la EPOC, las enfermedades cardiovasculares o la diabetes. No obstante, su alta prevalencia en la población supone un amplio margen de mejora para el sistema sanitario. OBESIDAD La obesidad es considerada la epidemia del siglo XXI, ya que sus cifras están aumentando en la población adulta y, lo que es más preocupante, en la población infantil. El sobrepeso/obesidad se ha identificado en numerosos estudios como un factor predictor de hospitalización y de ingreso en UCI, especialmente en los pacientes por debajo de los 65 años. En el registro SEMI-COVID-19 está presente en el 21% de los pacientes. El riesgo aumentado de estos pacientes se ha atribuido a un nivel mayor de citoquinas pro-inflamatorias (agravarían los procesos de hiperinflamación) y a su alteración basal de los volúmenes respiratorios por factores mecánicos. Hay bastante variabilidad en la prevalencia de obesidad (comunidades próximas al 20% y otras del 15%). Más importante es aún la diferencia entre sexos, tanto entre comunidades autónomas como en la misma autonomía. Es importante señalar que, puede haber cierto patrón geográfico condicionado a la riqueza del territorio: las comunidades autónomas con prevalencias de obesidad más bajas se corresponden con las de mayor producto interior bruto. Tiene su razón de ser, ya que la obesidad tiene una vinculación clara con variables socioeconómicas. En este caso, el sesgo de información se reduce –no se elimina-, ya que se concreta en la metodología de la encuesta un valor para considerar o no la obesidad. Sin embargo, sin el ajuste por edad y sexo es imposible establecer un patrón geográfico que implique diferencias con valor estadístico. DIABETES Este factor de riesgo se ha identificado en el 17% de los casos declarados (8,9% de los hospitalizados en España). Es claramente un factor de mayor riesgo de hospitalización, ingreso en UCI y fallecimiento. El mecanismo biológico por el que actuaría este factor de riesgo es el descrito en la hipertensión arterial. Al igual que la obesidad la prevalencia de diabetes declarada muestra diferencias geográficas importantes con comunidades con prevalencias entorno al 5% (Illes Balears, La Rioja o Cantabria) y otras en torno al 10% (Galicia y Extremadura). La diferencia entre hombres y mujeres puede ser importante (véase el País Vasco). La diabetes tipo II es fundamentalmente una patología crónica asociada a la edad que podría subyacer a diferencias en la mortalidad o letalidad por COVID entre comunidades autónomas. No obstante, como ya se ha mencionado en el comentario de otras variables, no se puede inferir nada al tratarse de unos datos sin ajustar y condicionados a posibles sesgos de información. INSUFICIENCIA CARDIACA La insuficiencia cardiaca se ha descrito, bien bajo este término, bien como enfermedad cardiovascular, como el factor de riesgo más prevalente en la población diagnosticada de COVID-19 (hasta en un 30%) y está presente en más del 50% de los pacientes COVID con ingreso en UCI en nuestro país, según diversos estudios. Su mecanismo de acción sería el mismo que para la diabetes e hipertensión arterial. Hay dos patrones claros: uno geográfico y otro por sexo. Castilla y León y la Comunitat Valenciana muestran una prevalencia muy alta, esta última de más del 14%; en un nivel intermedio se sitúan las comunidades con prevalencias intermedias, en torno al 12%; y las comunidades con prevalencias más bajas, están en torno al 8%. Lectura independiente merece los datos de prevalencia de Extremadura y Castilla-La Mancha con prevalencias que son inferiores en un 30% a las que ostentan las comunidades con mayor prevalencia. La insuficiencia cardiaca es más prevalente en mujeres, pero este dato, al no estar ajustado por sexo, puede estar condicionado por la mayor esperanza de vida de las mujeres; esta patología es más prevalente con la edad. En nuestro país, el modelo de atención en primaria, basado en el equipo de atención primaria que abarca la atención de la población de una zona de salud, es el mismo en las comunidades autónomas y su sistema de información está consolidado desde hace años. Las significativas diferencias geográficas en la prevalencia es seguro que se explican en parte por las diferencias en la estructura de población; pero es muy probable que haya otros factores tanto de hábitos de vida como vinculados a la atención y seguimiento de la población. INSUFICIENCA RENAL CRÓNICA La insuficiencia renal crónica (IRC) se incluye dentro del abanico de comorbilidades que se relacionan con una peor evolución del COVID-19. Este órgano tiene receptores para ECA-2 y es el principal implicado en el sistema renina-angiotensina-aldosterona que regula, entre otros, la presión arterial. Además, su sistema inmune está debilitado y suelen ser pacientes con comorbilidades añadidas como diabetes e hipertensión. Aunque los estudios que relacionan la IRC y COVID son limitados, se ha observado una mayor mortalidad en estos pacientes, más manifiesta esta relación en los estadios avanzados de la IRC. Otros análisis no han encontrado un mayor ingreso en UCI de los pacientes con IRC infectados por el SARS-CoV-2. Las comunidades autónomas de Cataluña, Comunitat Valencia, Región de Murcia y Canarias tienen tasas ajustadas superiores al resto de comunidades, así como la ciudad autónoma de Ceuta. En el polo opuesto, con las tasas más bajas, están Cantabria y Castilla y León. Cuando se analizan las tasas por sexo se observa que los hombres tienen tasas claramente superiores a las mujeres en todas las comunidades (salvo Illes Balears, Ceuta y Melilla); siendo prácticamente el doble en bastantes comunidades autónomas. El Registro Español de Enfermos Renales fue creado en el 2006, fruto de la integración de los datos aportados por los registros de las comunidades autónomas y las dos ciudades autónomas. Son, por lo tanto, datos consolidados que evidencian una diferencia real en la prevalencia de esta patología. VIH-SIDA La infección por VIH o el diagnóstico de SIDA no suele recogerse entre los factores de riesgo en la mayoría de los estudios como tal; sí la inmunodeficiencia. Sin embargo, este término es muy amplio y difícil de definir por lo que se ha optado por la inclusión de una patología con un sistema de información bien establecido y que tiene un impacto claro en el sistema inmunitario, especialmente en la inmunidad celular. No se conoce bien cómo encaja la vulnerabilidad de un paciente inmunodeprimido con la hiperactivación inmune. No existe evidencia sólida que sustente un mayor riesgo en pacientes inmunodeprimidos. En el caso del VIH/SIDA, hay estudios que sugieren no tanto su asociación con un incremento de la susceptibilidad a la infección, pero sí cierta asociación con una mayor letalidad. En el registro SEMI-COVID-19 los casos COVID-19 con infección por VIH han representado el 0,7%. Con un número tan bajo de casos afectados no es posible sacar conclusiones de su posible implicación en la gravedad clínica de la COVID-19. Las prevalencias de VIH/SIDA en España son bajas en general, pero con diferencias sustanciales entre comunidades autónomas. Afecta fundamentalmente a varones, resulta llamativo el caso de Illes Balears, Canarias y Comunitat Valenciana, comunidades vinculadas al turismo de playa que podría condicionar la relajación en las medidas de protección/prevención. Madrid también sigue este patrón de prevalencia. Por el contrario, Cataluña, una comunidad con mucho turismo presenta unas prevalencias muy bajas. Aunque los datos están sin ajustar por edad y sexo, es muy probable que esas diferencias entre comunidades autónomas sean reales, ya que el colectivo de edad está más acotado (jóvenes, adultos-jóvenes y adultos) y las diferencias demográficas entre comunidades es algo menor que en el caso de los ancianos.